: تتضمن أداءات التأمين على المرض 

: الأداءات العينية

: تسمح لك الأداءات العينية ولذوي حقوقك بالاستفادة من تكفل بمصاريف العلاج الصحي ، وتغطي النفقات التالي

الطبية *

الجراحية *

الاستشفائية *

الأعمال الطبية *

الصيدلانية *

الأجهزة *

الأعضاء الاصطناعية *

عادة التأهيل الوظيفيوالتأهيل المهني *

العلاج والجراحة التجبيرية للأسنان *

جراحة عظام الوجه والفكينالنظاراتالطبية *

العلاج بالمياه المعدنية وفي مجال النقل الصحي أو كل وسيلة نقل تقتضيها الحالة الصحية للمريض،أداءات مرتبطة بالتنظيم الأسري *

: الأداءات النقدية 

تسمح لكم الأداءات النقدية الاستفادة من دفع تعويضة يومية موجهة لتعويض الدخل المفقود، عندما تضطرون إلى التوقف المؤقت عن العمل بسب المرض

: للاستفادة من هذه الأداءات يجب أن 

تكون لديكم صفة المؤمن له اجتماعيا *

تبرير فترة معينة من العمل *

: نسب التكفل بالمصاريف الطبية

كقاعدة عامة بنسبة 80%، و 100 % في الحالات المنصوص عليها وفق التنظيم (بعض الأمراض المزمنة، المستفيدون من معاش التقاعد أين    يكون المبلغ أقل من الأجرالوطني الأدنى المضمون

: لتعويض المصاريف الصيدلانية، يجب عليكم تقديم ما يلي 

وصفة طبية ملصق عليها قسيمات الدواء *

بطاقة الشفاء *

يتم تعويض هذه المصاريف عن طريق التحويل إلى الحساب البريدي الجاري أو البنكي للمؤمن له اجتماعيا 

: لتسليم الأدوية في إطار نظام الدفع من قبل الغير

: يجب عليكم تقديم ما يلي 

بطاقة الشفاء محينة *

وصفة علاجية *

: يتم إعفاؤكم من الرقابة الطبية القبلية في الحالات التالية 

إذا كنتم مصابون بأمراض مزمنة *

إذا تجاوز سنكم الـ 75 سنة *

غيرأنه وفي حال تضمنت وصفتكم أدوية خاضعة لشروط خاصة للتعويض ( ليست ضمن العلاج الخاص المعتاد ) فتخضع إلى الرقابة الطبية القبلية

: التزاماتكم في حال التوقف عن العمل 

عليكم التصريح بالتوقف عن العمل إلى الصندوق في أجل يومين(02) للعمل ولا يتم احتساب اليوم المحدد للتوقف عن العمل (إيداع أو إرسال       * الشهادة الطبية للتوقف عن العمل عن طريق البريد

لا تقم بأي نشاط مهني غير مرخص *

لا تغادر مكان إقامتك إلا إذا وصف لك الطبيب ذلك لأغراض علاجية (يِؤذن بالخروج من الساعة 10 صباحا إلى غاية الرابعة بعد الزوال *

لا يجب التنقل دون إذن مسبق من الصندوق (لأغراض علاجية، لقضاء فترة نقاهة ، أو لأسباب شخصية مبررة *

(الخضوع إلى الرقابة الطبية أو الإدارية التي يقوم بها الصندوق(الزيارات المنزلية *

: تساوي التعويضة اليومية ما يلي 

بنسبة 50% من الأجر الخاضع للاشتراكات، تقتطع منها اشتراكات الضمان الاجتماعي والضريبة على الدخل الإجمالي، بالنسبة لـ 15 يوما الأولى من التوقف عن العمل

ويتم رفع هذه النسبة إلى 100% في الحالات التالية

ابتداء من اليوم السادس عشر (16) من التوقف عن العمل

في حال الاستشفاء

في حال المرض طويل الأمد

هي فاعل طبي في مجال تسيير المخاطر، إذ يتمثل دور الرقابة الطبية فيما يلي :

تقديم الاستشارة الطبية إلى المؤمن لهم اجتماعيا ومهنيي الصحة في مجال التشريع الطبي والاجتماعي؛
مرافقة المؤمن لهم اجتماعيا تحسين نوعية التكفل بهم ولاسيما المصابين بأمراض مزمنة وذلك بالتشاور مع مهنيي الصحة،
تحليل ومراقبة طلبات الحصول على الأداءات؛
السهر على التنفيذ السليم للقوانين.

الهيكلة والتنظيم

تتشكل الرقابة الطبية من ممارسين استشاريين (طبيب مستشار وطبيب جراح للأسنان مستشار) وكذا مستخدمين إداريين ، ويتم تنظيم مصالحها، وطنيا ومحليا، وفقا لهيكل هرمي

تضمن مهمة الرقابة الطبية التي يقوم بها الممارس المستشار، تطبيق تشريع الضمان الاجتماعي وتسمح باستفادة كل مؤمن له اجتماعيا من الأداءات الموافقة لحالته الصحية.

المهام

يستقبل الطبيب المستشار المؤمن لهم اجتماعيا الذين تقرر مصالح الأداءات إخضاعهم للرقابة الطبية.وله أن يستدعي المريض إذا رأى أن الفحص الطبي أمرا ضروريا. بعد دراسة الملف الطبي، يقوم الطبيب المستشار باتخاذ قرار حول طلب تعويض أداءات الضمان الاجتماعي،هذا القرار الذي يحول إلى مصالح الأداءات. يمكن للرأي الطبي أن يشمل وصفة طبية، عطلة مرضية، طلب الحصول على تكفل بالحالات المرضية المزمنة، العجز، وحوادث العمل والأمراض المهنية.

يمكن إجراء الرقابة الطبية :

• قبل تسديد الأداءات (الرقابة القبلية)
• أو بعد تسديد الأداءات( الرقابة البعدية)
• يتم إصدار رأي طبي إيجابي عندما يكون لدى الطبيب المستشار أدلة مقنعة تبرر طلب الحصول على الأداءات.
• ويتم جمع المعلومات الطبية بالملف الطبي و/ أو لدى الطبيب المعالج .
• ويتم إصدار قرار الرفض ذي الطابع الطبي في حال وجود خلاف بين الطبيب المعالج والممارس المستشار حول تقييم الحالة الصحية للمريض.
• الخبرة الطبية هي طريقة الطعن الوحيدة
• يحرر طلب الخبرة الطبية من قبل المؤمن له اجتماعيا.
• ويتم إصدار قرار الرفض ذي الطابع الإداري في حال عدم الاتفاق على تطبيق التنظيم.
• في حال إصدار رفض ذي طابع إداري، يتم الطعن وكمرحلة أولى لدى اللجنة المحلية للطعن المسبق المؤهلة و لدى اللجنة الوطنية للطعن المسبق المؤهلة كمرحلة ثانية.
• يرفع النزاع المتعلق بتقييم حالة العجز ونسب العجز في مجال حوادث العمل والأمراض المهنية،أمام لجنة العجز الولائية المؤهلة

هذا الإجراء هو بمبادرة من المؤمن عليه أو طبيبه إذا اعترض على قرار من المستشار الطبي. بعد ذلك يتم إرسال طلب خطي بسيط إلى قسم الرقابة الطبية في غضون خمسة عشر يومًا ، مصحوبًا بتقرير من الطبيب المعالج ، إما عن طريق خطاب مسجل مع إشعار بالاستلام ، أو يتم تقديمه مباشرةً مقابل استلام الإيداع

الأطباء الخبراء هم أولئك الذين يظهرون في قائمة الخبراء الطبيين الذين أنشأتهم وزارات الصحة والضمان الاجتماعي بعد التشاور مع مجلس أخلاقيات الطب

قد يدرج في هذه القائمة الأخصائيون الطبيون الذين يطلبونها ، شريطة أن يكون لديهم خمس سنوات من الممارسة الطبية ، لتسجيلهم بانتظام في القسم الإقليمي العادي وعدم إدانتهم. سيئة السمعة

يقترح Caisse ، في غضون ثمانية أسابيع من تاريخ استلام طلب الخبير ، كتابة ، ثلاثة خبراء يظهرون في قائمة الخبراء الطبيين الذين يجب على المؤمن عليهم قبولها أو رفضها في غضون ثمانية أيام. خلاف ذلك ، سيكون عليه قبول الخبير المعين من قبل Caisse

 :يقدم Caisse للخبير الطبي ملفًا يشتمل على

رأي الطبيب المعالج

رأي المستشار الطبي 

ملخص للقضايا ، موضوع النزاع

مهمة الطبيب الخبير

ثم يدعو الخبير الطبي المؤمن ومراجعة وإعداد تقريرها في نسختين (واحد للصندوق والمؤمن عليه) لتقديمها خلال خمسة عشر يوما من تاريخ استلام المجلد

ثم يقوم الصندوق بإشعار المؤمن له بنتائج تقرير الخبير في غضون عشرة أيام من استلام التقرير

يتم تعيين كمية من رسوم الطبيب الخبير في 1500 دينار جزائري أتعاب الطبيب الخبير هي من مسؤولية صندوق التأمين ما لم يشهد الطبيب الخبراء أن طلب المؤمن عليه لا أساس له بشكل واضح، في هذه الحالة ، وتتحمل الرسوم من قبل الأخير

 1)  مرض السل بكل أشكاله

2 ) الأمراض العصبية الخطيرة

3 ) الأمراض السرطانية

4 ) أمراض الدم

5 )  داء الساركويد

6 ) الضغط الدموي الشرياني الخبيث                                                                                                                        7  ) الأمراض القلبية الشريانية التالية  :

       * الذبحة الصدرية

       * الجلطة القلبية (احتشاء العضلة القلبية )

       * انحراف مسار الشريان التاجي

       * استبدال الصمام بآخر اصطناعي

       * أمراض الصمام المتقدمة

       * أمراض تصلب الشرايين المتقدمة

       * شرايين الأطراف السفلية

       * السكتة الدماغية(أو الجلطة الدماغية ) التهاب السحايا أو التهاب السحايا الدماغي

       * عدم انتظام ضربات القلب و تركيب جهاز تنظيم الضربات.

 8 ) الأمراض العصبية التالية :

       * التصلب اللّويحي

       * متلازمات خارج الهرمية

       * الشلل النصفي المسبب للفالج (جرح لدماغ )

       * مرض الصرع (الفص الصدغي )

9 ) الأمراض العضلية أو العضلية العصبية  :

     * التهاب الأعصاب

     * الضمور العضلي الشوكي التدرجي .,

     * داء الحثل العضلي (ضمور النسيج العضلي )

     * الوهن العضلي

10 ) الاعتلال الدماغي

11 ) أمراض الكلى

12 ) الأمراض الروماتيزمية المزمنة التالية  :

       * الالتهاب التصلبي للفقرات

       * التهاب المفاصل الرَثَيَاني

       * الفصال العظمي الحاد

13 ) التهاب الشرايين العقدي المتعددة

14 ) الذئبة الحمامية المجموعية

15 ) قصور الجهاز التنفسي المزمن الناتج عن الانسداد

16 ) شلل الأطفال الحاد

17 ) الأمراض الاستقلابية التالية  :

      * داء السكري

      * الفرط البروتيني,

      * الفرط في الليبيدات

18 ) أمراض القلب الخلقية

19 ) اضطرابات الغدد الصماء

20 ) الروماتيزم المفصلي الحاد

21 ) التهاب العظم والنقي المزمن

22 ) المضاعفات الحادة والمستدامة لمرض القرحة والاستئصالات المعدية.

23 ) تليف الكبد

24 ) الالتهاب النزيفي للقولون

25 ) الفقاع الخبيث والصدفي

26 ) داء العداري ومضاعفاته

الشهادة الطبية الخاصة بالتوقف عن العمل بسبب المرض يجب أن يكون قرار الطبيب المعالج القاضي بتوقف المريض عن مزاولة العمل معللا بعدم إمكانية ممارسة أي نشاط مهني، نتيجة لتدهور حالته الصحية،حتى تكون محل تعويض منقبل الصندوق، وهذا شريطة استيفاء المؤمن له اجتماعيا الشروط الإدارية التي تخول له هذا الحق .

طبقا للمادة 56 من قانون أخلاقيات مهنة الطب، يتضمن قرار التوقف عن العمل وجوبا ما يلي :

اسم وعنوان وكذا صفة الواصف.

التاريخ والتوقيعوالختم.

اسم ولقب و سن المريض.

من جهة أخرى وإذا تعلق الأمر بتمديد فترة التوقف عن العمل بسبب المرض، يجب أن تتضمن الوصفة الطبية للتوقف عن العمل إشارة تحدد ذلك.

يجب أن تودع شهادة التوقف عن العمل لدى مصالح الضمان الاجتماعي خلال الـ 48 ساعة التي تلي تاريخ إصدار الشهادة،يمكن لهيئة الضمان الاجتماعي إخضاع المريض إلى الرقابة الطبية ( المادة 64 من القانون 83-11 المؤرخ في 02 جويلية 1983 ) ، وفي هذا الصدد يطلب من الطبيب المستشار إبداء رأيه الطبي.

كما يتعين على المريض عدم مغادرة مقر سكنه، إلا عندما يصف له ذلك الممارس لأسباب علاجية. يجب أن تحدد أوقات الخروج، سوى في حالات القوة القاهرة، ما بين الساعة العاشرة صباحا والرابعة مساء، والتي يجب أن تسجل من قبل الممارس على ورقة العلاج ( وفقا لأحكام المادة 26 الفقرة الثانية من المرسوم 84-27 المؤرخ في فيفري 1984).

يتعين على كل مؤمن له اجتماعيا انقطع عن العمل بسبب المرض،أن يتوجه إلى مركز انتسابه ليتمكن من تعويض أداءات العطلة المرضية، وتكون هذه التعويضات في شكل تعويضات يومية تسدد عن فترة الانقطاع عن العمل المبرر طبيا، وتوجه هذه الأداءات النقدية لتعويض فقدان الأجر الناتج عن التوقف عن العمل لأسباب صحية .

تحدد التعويضات اليومية كما يلي :

ابتداء من اليوم الأول إلى اليوم الخامس عشر (15) الذي يلي التوقف عن العمل : 50% من الأجر بعد اقتطاع مبلغ اشتراكات الضمان الاجتماعي، وكذا الضريبة.

وابتداء من اليوم الـ 16 الذي يلي التوقف عن العمل : نسبة 100 % من الأجر.

في حال تعلق الأمر بالأمراض طويلة الأمد أو التي تتطلب العلاج الاستشفائي، فتطبق نسبة 100 % ابتداء من اليوم الأول من التوقف عن العمل( المادة 14 من القانون 83-11 المؤرخ في 02/07/1983).